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从“效不更方”谈起

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       医疗上“效不更方”和“不效更方”依理似无非议,但在实际临床中是更方好、还是不更方好?

       当更而不更,不当更而更,或当更而更之不当,其尺度如何掌握,无论是初涉杏林的新秀,还是久经战场的老将,常因辨析不清,把握不准而有所失误。

       如何避免问题的发生,先从“效不更方”谈起。

       效不更方

       这是中医临床经常遵循的一项基本原则,也常作为尊重他人医疗成果的一种医德。如果对服之有效的方药一概不加分析、无限度地盲目使用,在治疗上常因超越病机、药过病所而失误。因此,要坚守“效不更方”时,应当考虑以下几点:

       1.患者服药后,部分症状改善,有的症状消失,而疾病病因、病机的实质没有改变。

       如服补心丹后,口干咽燥、口舌生疮、盗汗遗精、心悸失眠、便干尿赤等症状,有的改善有的消失,而舌红少苔、脉象细数等肾阴不足、心火亢盛的本质未变。

       2.次要症状改善或消失,而主要症状无明显好转。

       如服补心丹后,虚热盗汗、口干咽燥、头晕目眩、口舌生疮、大便干结等症状有所改善或部分消失,而虚烦不眠、心悸不宁、梦遗滑精的主症仍在。

       3.疾病的病因病机、病证均有改善,部分症状消失,而未能达到治愈。

       具有上述条件之一者,都应坚守“效不更方”的原则,否则,即便有效,也要考虑更方。

       效要更方

     “效不更方”在情理之中,而“效要更方”在常规之外,所以如果没有十分把握,往往容易出现失误。因此,“效要更方”必须认清以下几点:

       1.或有症状已解,必有症状未消除。

       例如,由脾胃气虚引起的头痛、发热,采用顺气和中汤或补中益气汤后,头痛、发热的或有症状已解,而面色㿠白、食少便溏、神疲乏力、舌淡脉虚等脾胃虚弱的必有症状没有消除。

       前方对头痛、发热的治疗虽然有效,但也必须改用甘温益气、健脾养胃的四君子汤来固复本证。如果仍用前方,继服川芎、细辛、蔓荆子等辛散祛痛的药物,仍用升麻、柴胡升提清阳的方法,不但无益,反而会耗散气血,干扰气机,促成新的病证。

       2.疾病的阶段不同,治疗方法各异。

       如治疗肾阴阳两虚而偏于阴虚的病证,用甘温补阴、育阴涵阳的左归丸,可使阴虚阳亢的症状消失,而要填精补髓、恢复真元,必须改用阴阳双补的肾气丸或大补元煎。如果坚持“效不更方”,继续使用滋补肾阴的药物,势必导致阳虚阴寒的病证出现。

       3.疾病由原始病因引起新的病因,发生另一种病变。

       如因肝气郁结引起的胁肋疼痛、寒热往来,又进一步由气滞发展至血瘀,由血瘀而引起发热,采用疏肝理气的方法,可显一时之效,停药后症状又可复发。

       这时必须改用活血化瘀的血府逐瘀汤,治疗后因后果的病证。如果不识次第,认为前方有效便继续服用,可因病深药浅而贻误病机。

       4.脏腑同病,病异而症同,病证混淆。

       如病人既有胸膈痞闷、脘腹嘈杂的“郁证”,又有胸阳痹阻、胸闷胸痛的“胸痹”,这时采用行气解郁的方法,或宣痹通阳的方法,皆可改善或消除部分症状,看来有效,实际有得有失。

       因为行气解郁的越鞠丸只适于“郁证”,而不适于“胸痹”;瓜蒌薤白半夏汤则善于宣痹通阳,而不适于行气解郁。遇到这种情况,“间者并行”的方法似可考虑,但不如按疾病的先后缓急,采用“甚者独行”的方法有利。

       因为这两种病证,不但在症状表现上可相互混杂,而且郁证可以诱发胸痹,胸痹可以加深郁证。因而分别治疗,可以识别哪些症状是郁证引起的,哪些症状是胸痹引起的,有利于分清疾病的界限,集中药力,逐个解决。对此证有效,彼证更方的依据就在于此。但是,有的病证更方也不见效,那就要考虑下一个问题。

       不效更方

      不效更方,看起来容易,实际上要改得准确,并不是一念所得。首先要考虑不效的原因在哪里,大体有以下几种情况

       1.方证相违

       辨证时对疾病的病因、病机、病证认识不清,或被假象所迷惑,治疗时采用了与病证相反的方法。如虚证误用泻法,实证误用补法,寒证投以凉剂,热证用了温药如属这类情况,病人服药后不但不见效果,反而出现恶心呕吐、昏瞀瞑眩、满闷腹泻、汗出肢冷等危急证候。

       同时也必须意识到,“实而误补,犹可解救;虚而误泻,莫可挽回”,“阳证热劫,阴可复;阴证投凉,阳即熄”的不同后果。

       另外,服药后见到这种反应,更不能抱有“若药不瞑眩,厥疾弗瘳”的希望,一错再错,延误病机。必须采用反其道而行之的解救措施,纠正逆乱,稳定病情,而后调治。

       的确,有的患者即便方药对证,服药后可出现一时性瞑眩不适的症状,但反应消失后,病情明显好转。这和药证相反,病证急剧加重的表现是不同的。

       2.方药组合失宜。①病重药轻,不及病所。如阴阳两虚、真元不足的病证,应该使用肾气丸、大补元煎之类的重剂补益阴阳,化生肾气,却用了调补脾胃、升阳益气的轻剂。②病轻药重,过于伤正。如肺不布津、肠失滑润的大便秘结,宜用肃肺化痰、润肠通便的五仁橘皮汤,而用了滋阴润燥的增液汤。阴津不足的大便秘结,应当使用滋阴润燥的增液汤,却用了泻热通便的承气汤。③病证虚实混淆,方药主次颠倒。如湿邪中阻,病因脾虚不运,治疗应当采用健脾为主化湿为次的香砂六君子汤,却用了化湿为主健脾为次的藿朴复苓汤。④法对方不对。如营卫失调、阴不恋阳的“自汗症”,使用的是调和营卫、益阴敛汗的方法,而采用的方剂却是玉屏风散。⑤方对量不符。如左金丸证,黄连与吴茱萸的用景不是6:1,当归补血汤中,当归的用量多于黄芪。上述种种治法,服药后不可能见效,但也不会出现明显的不良反应。也可能有的症状见好,有的症状变坏,这也和药证相反,所有的症状都见加重有所不同。不效更方是理所当然的,但有些疾病,在治疗中即便不见效果,也不宜随意更方,下而再谈这个问题。

       不效不更方

       有的疾病,发展至真元亏乏,沉疴痼疾,治疗时即便药证相符,“而积日之虚,岂能暂补所能挽回”,近期难以显效。再因医无定见,患者求愈心切,一不见效,便要易方更医,结果越改越错,最后归咎于病证疑难,复杂缠手,而失去施治信心。因此,医生对久虚正衰和沉疴痼疾的病人,必须有明确的认识和长期施治的规划,否则,常因“不效更方”而失误。对久虚的病证,辨证时只要能够把握阴虚阳乘、阳衰阴犯的因果关系和气虚而滞、血少气衰的相互作用,服药之后主观上没有不适的感觉,客观上不见不良现象,说明治法适宜,调补得当,“王道无近功”,即使疗效不显,也不要更方易法,待胃气始苏,肾元渐复,远期疗效自然显现。例如治疗阳衰阴乘、右心衰竭的阴水证,初用真武汤合五苓散温阳利水的方法,可获明显疗效,乃至归复到四逆加人参汤、六味回阳饮、济生肾气丸等温阳固正、调节整体的方法时,则缓慢的效果一时难以得见,如果认为方不见效而改用其它方法,不但久治之功效废于一旦,而且阳衰水犯的现象又可重现。所以对阳气虚衰的病证,纠正阳衰以后,进入燮理阴阳、调和气血之时,只要服药平妥,不效不要急于更方,必待阳生阴长、气行血活而后效。对积滞的辨证,关键在于分清气、血、痰、湿积滞的先后、新久,确立攻逐、消补的施治方法。服药后只要没有明显乏力、食减、患处疼痛加剧的表现,证明攻伐无过,补无偏执,必待正气渐复,积滞渐消,始见后效。例如治疗气虚不能行血,右心衰竭所致的肝瘀血或心源性肝硬化,运用温阳利水方法后,阳复肿消,而胁下胀痛、腹满、不思饮食的症状一时不易改善。如症属积滞未坚的肝瘀血,每当祛其湿,补其气,调其血,导达经脉,荣卫流畅,则瘀血自消。如症属癥积坚实、正气衰败的肝硬化,必须坚守久虚缓补、久实缓攻、固扶正气、养血柔肝、攻补兼施的方法,始得后效。如果一不见效,即改用活血祛瘀、行气止痛的膈下逐瘀汤,这样不但不会有效,反而可因攻伐太过,气衰血滞而出现神疲乏力、食欲顿减、肝区胀痛的不良后果。所以治疗一些慢性疾病,不能坚持有法守方、着眼于整体的恢复,常是医疗失败的主要原因。

       总之一句话,用药如用兵,医生临阵,务必有一清醒的头脑,以免在更方问题上心无定见,束手无策。


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