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药物警戒

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*不良反应药品名称:

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*不良反应药品批号:

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1日 次, 1次 粒/片/袋

*患者用药开始时间:

*患者用药结束时间:

*不良反应名称/症状:

*不良反应发生时间:

*不良反应结束时间:

*不良反应过程描述

(包括发生场所、症状、体征、临床检验等)及处理情况:

*不良反应结果:

如实选择，若选择“有后遗症”选项，请在横线处详细描述

*不良反应采取措施:

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相关重要信息:

如实选择，若选择“其他”选项，请在横线处详细描述

对原患疾病的影响:

如实选择，若选择“导致后遗症”选项，请在横线处详细描述

是否有联合用药:

如实选择，联合用药指除本公司药品外其他药品

联合用药的药品名称:

联合用药开始时间:

联合用药结束时间:

*上报人姓名:

*上报人联系方式:

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不良反应发生地区:

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